【开栏的话】

早在 1948 年世界卫生组织成立之时，宪章中对于健康的定义即为“健康不仅是身体方面没有疾病，而且要有完整的生理、心理状态和良好的社会适应能力”。因此作为医者，不仅要关注人的疾病，也要关注人的心理、情感。为提升广大医护人员对患者的共情能力、自身职业精神、亲和力(信任关系)和自我行为的反思，从而进一步构建和谐医患关系，院报特开《诊疗手记》专栏，诚邀广大医护人员说一说在诊疗过程中的那些感触与心得。赠人玫瑰，手留余香。其实，当我们在温暖患者的同时，何尝不是温暖自己，甚至治愈自己！  

——编者

【诊疗手记①】肿瘤患者，规范化治疗比止痛更重要

  “医生，请您给我爸爸开点止痛药吧。”

  “他有什么不舒服吗?”

  “呼吸困难、咳嗽，右侧膝盖有点痛。”

  家属递上病历，我一看，患者在省内一家三甲医院门诊做了支气管镜和CT，病理显示“小细胞肺癌”，CT提示“右肺门肿块，包绕右主支气管，上腔静脉，纵膈4、5、7、9组淋巴结肿大。”尚没有完成腹部超声、颅脑检查和全身骨扫描等。由于肿块包绕大血管生长(上腔静脉和肺门血管)而没有手术指征，家属或/和患者认为其它肿瘤治疗手段意义不大，仅在一个县城中医院治疗了几天就回家了。

  “怎么不住院呢?”

  “我爸爸不愿意做化疗。”

  “为什么不愿意做化疗?”作为临床医生，我深知，对于没有手术指征的患者，只要病理诊断明确，患者的体能状况(PS评分)允许，化疗就是小细胞肺癌的主要治疗手段，可立即执行且有效率很高。

  “家里有两个亲戚，做了化疗之后还是去世了。”

  我感到很无奈，这又是一个不能正确认识自己疾病，或因各种原因，对肿瘤治疗认识有偏颇的人，已经延误治疗2个多月了。

  患者目前的疼痛，按量表评分标准，就是2～3分的疼痛，且他手里还有非阿片类止痛药，根本用不上另外开或者升级止痛药。患者当务之急是要解决主要矛盾，了解需要马上做什么治疗，而不仅仅像家属所理解的，癌症就是疼痛，现在不痛以后会痛，应该储备止痛药，开口闭口只谈止痛药。

  一个不能正确面对自己疾病的人，心理上或多或少都有一些顾虑和障碍，我想劝说患者家属接受规范化治疗，沉思良久，竟不知如何开口。

  首先，患者目前的检查还不完善，比如骨痛，还没有做骨扫描和磁共振，不能确定是否真有骨转移，也不能准确地进行临床分期，不利于做全盘治疗决策。

  第二，当前患者的问题主要是呼吸困难和咳嗽，没有手术指征，化疗是关键，如果是局限期，先做一两个周期化疗，就尽快行局部放疗，80%的患者能获得肿瘤缓解。

  第三，化疗的确有副作用，但对疾病而言，绝对不会帮倒忙，不会因为化疗无效而加重病情。

  第四，退一万步说，如果患者本人强烈反对化疗，现在呼吸困难又很重，也可以先做姑息放疗减轻症状。该患者的呼吸困难主要是由肿瘤压迫气管和大血管所致，不是疼痛导致。如果不进行针对性治疗，肿瘤进一步生长，压迫加重，将演变成一种临床常见的肿瘤急症——上腔窘迫综合征，从而窒息死亡。放疗属于一种局部治疗，副作用很小，对于肿瘤包绕上腔静脉生长、尚能平躺的患者进行适当干预，能有效预防上腔窘迫综合征的发生，延长患者生存期。

  第五，患者现在的疼痛属轻度，暂时使用非阿片类止痛药就可以了，不用升级，法律不允许也不能储备目前不需要的止痛药，所以我无法再给患者开止痛药。

  家属似乎听懂了一点，但又似乎没听进去，并不是很关心我对患者的病情分析和检查、治疗建议，只关心止痛药，见无法满足他的要求，便失望地离开了。我想，肿瘤患者需要规范化治疗，医生也需要帮助患者及家属普及这方面的知识。

肿瘤科主任、主任医师 王桂华

【诊疗手记②】腿痛并非“风湿”，耐心询问找到病根

  风湿免疫门诊永远是繁忙的，刚送走一位类风湿关节炎的奶奶，门诊叫号器一响，进来一位农民模样的大叔，高高大大的儿子陪着他。

  大叔面色痛苦，但走进来的步子还蛮稳健，这种状态跟平日接诊的痛风和关节炎患者不大一样，后者往往行走迟缓，或者走路一瘸一拐。

  大叔说：“医生，我在田里干了几天农活，受了湿气，没休息好没吃好，发了风湿病，这左腿痛得厉害。在家里吃了些风湿骨痛药，不管用。”

  我要他指出最疼痛的地方，他含糊地指了一下左腿：“就这条腿痛”。我说：“您是大腿根疼痛还是膝盖疼痛？脚脖子和脚背痛不痛啊？”他说：“就左边这条腿痛呢。哎呀，医生啊，你不要问那么多，赶快给我开点风湿病的药吃，家里还等着我开工呢。”我坚持问了他好些问题，吃喝拉撒、有无过敏、有无其他的不适等等。大叔耐着性子一一回答。

  不对劲，他的疼痛特点与常见风湿病疼痛特点不符合。一般来说，风湿免疫病引起的疼痛是慢性的，病程多数为2个月以上，疼痛的程度时轻时重，部位也是此起彼伏；而这位大叔的疼痛起病比较急，1周之前人还好好的，舒舒服服的，但自打“受了湿气”以后，左腿的疼痛非但没有丝毫减轻的趋势，反而越来越痛，由起初的隐痛发展到针扎一样的阵发性痒痛，患者坐立不安，我想，只有神经性疼痛才有这样的威力啊。

  在询问快结束时，大叔彻底失去耐心，他催道：“医生啊，求求你，要开什么检查尽早开，我这大腿又痛又麻又胀，不能再等了，我要马上吃风湿药！”我没急着开风湿病检查，而是请患者儿子帮忙，把他父亲的长裤往上提起，摸摸足背，嗯，动脉搏动良好，皮温正常。

  初步体格检查，大叔膝关节以下的部位没异常，问题应该出在膝关节以上。再次拜托他儿子，把诊室门关上，请患者把长裤脱下来。啊！果不出我所料，患者左侧大腿赫然分布着大片红色的皮疹(见下图)，我用手电筒去照，不规则的红斑就像魔兽世界的地图，上面“盛开”着一小簇一小簇的水疱，透亮密集的小水疱在手电筒的照射下，反射着光芒。

  果然，这位大叔的腿痛不是“风湿”，而是带状疱疹导致的神经性疼痛。弄清了真正的病因，治起来就有底了。带状疱疹，是一种叫做“水痘-带状疱疹”的病毒引起的皮肤病，在人体劳累、受凉、精神打击等情况下，它会偷偷侵犯并伤害神经和皮肤，导致患者的肢体或躯干出现密集水疱、产生如针扎或烧灼样剧痛，可能还伴有刻骨的痒痛，就像咱小时候被毛毛虫蛰过的感觉一样。

  腿部的带状疱疹病毒很狡猾，在初期起病的时候，它不会出现在皮肤上，只是会产生一阵阵令人感到难以忍受的疼痛。让人误以为是骨痛、肢体疼痛或者关节痛，过了几天，病变逐步发展，在腿部受损的皮肤表面就一簇簇地“开放”出密集的小水疱，远处放眼一看，就是片片红斑。

  有经验的皮肤科医生会给患者上药，减轻病毒感染和缓解疼痛，初期治疗需要抗病毒药物，还得用一些止痛的药物。皮疹一般在7～10天内逐步好转。但大约20%的带状疱疹患者，会出现长期的神经性疼痛，此时需要疼痛专科医生协助治疗。

  患者以为的劳累和“沾了湿气”后出现的腿痛，其实并不一定是风湿腿痛，而可能是意想不到的其他原因。在临床上，我们医生不要一味听从患者的“要求”，而应该认真询问、细心观察，找到病根，对症下药，真正为患者减轻痛苦。

风湿免疫门诊 副主任医师 罗徐