• 订阅号
  • 服务号
您现在的位置:长沙市中心医院 > 新闻纵览
医院新闻
血液动力学让病人优雅的醒
发布日期:2017-11-02阅读量:

——记我院第一例Bentall手术

    日前,我院第一例Bentall手术患者成功拨除气管导管,目前生命体征平稳,拟近日转普通病房继续治疗。

    Bentall手术即应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜,并移植左右冠状动脉的手术,适应于主动脉根部扩张明显同时伴严重主动脉瓣返流的患者。8月11日上午,综合ICU接到通知,心胸外科拟在当日行Bentall手术,综合ICU做好充分准备严阵以待。这是我院第一次行此类手术。该手术难度较大,难度在于需要用人造血管替代主动脉,而且因为替换的主动脉上有左右冠状动脉开口,所以必须将左右冠状动脉与人造血管进行吻合。大家都知道主动脉压力高,流量大,所以术后容易并发出血、心包填塞、心肌抑制等情况。

    该手术术中证实患者主动脉根部明显扩张钙化、直径约60mm,予以行Bentall手术+左前降支冠状动脉旁路移植术,手术时间长,体外循环时间达3小时39分钟。术后于16:46转入综合ICU,此时患者处于镇静状态,心率:90次/分,BP:110/66mmHg,R:24次/分,SPO2:98%,综合ICU派出了以邓湘辉主任为领导的医疗团队对患者进行严密监护和治疗。患者入科5分钟后,出现心率增快,心率达130次/分,血压下降,最低为78/50mmHg,邓湘辉主任查看病人,同时结合患者自手术出来以后心包及纵隔引流管无明显液体引流出来,考虑患者存在心包填塞可能。所谓心包填塞就是指心包腔因迅速出现积液或积血从而导致心脏充盈不足,心脏无法工作,血压下降。邓湘辉主任迅速使用负压吸引,自心包引流管吸出约150ml带血凝块液体,患者血压迅速上升,心率随之下降。随后医护人员每5分钟进行心包及纵隔引流管挤压,以防止血凝块形成,堵塞引流管。问题又来了,患者引流通畅后,出血有点止不住了,第一个小时心包纵隔引流量有接近240ml,邓主任立即请心胸外科杨继承主任医师查看病人,杨教授考虑患者出血原因为术中使用肝素抗凝后中和不足引起,建议使用鱼精蛋中和,同时继续观察……第二个小时过去了,引流量还是200ml。形势不容乐观,一般胸部外伤,每小时出血量大于200ml,且持续3小时多考虑有胸内大出血,是必须要进行手术探查和止血的。杨教授看过病人后考虑出血量有下降趋势,且手术过程中止血彻底,考虑存在大血管周围部分渗血,这个时间再次手术可能会适得其反,所以建议继续动态观察出血情况、并且根据出血情况及时补充血液成分。经过输液及输血处理,患者第三小时出血继续减少,继续予以输液、输血、同时反复筛查相关指标以评估患者血色素、周围循环等情况......患者自出手术室至第二天早晨7:00这14.3小时期间,心包纵隔引流量共有2050ml,医护团队在邓湘辉主任指导下进行了精准的输液、输血处理,14.3h总入量为6770ml。其中输红细胞7.5u(1500ml),新鲜冰冻血浆1000ml,从而保证了患者的血压、氧供及周围循环的灌注。

    8月12日凌晨开始患者出血量减少,但又出现新的情况,患者术前即存在严重的心、肺功能不全,在经受这种大手术及大出血、大量输液后心脏功能不可避免的出现了抑制情况。表现在心肌收缩力下降,血压下降,周围组织缺血、缺氧,怎么办?这个时候邓湘辉主任提出了“关注血液动力学,让病人优雅的醒”这么一个先进的理念。这个理念来源于我国医学殿堂---协和医院。就是说病人进入ICU后进行深度镇静,关注病人血液动力学,在镇静中应用相关血液动力学治疗方法使得患者血流动力学稳定,如让病人乳酸正常、ScvO2(中心静脉血氧饱和度)、GAP(动静脉二氧化碳分压差)达标(以上都是血液动力学的评估指标)。简单的说就是对患者进行镇静处理下,一切情况都好转了,而当我们停用镇静药物时,患者一切情况已经好转,患者没有疼痛、没有痛苦,没有躁动,有的只是清醒和配合。

    8月12日患者血氧饱和度维持在99%,但血气分析示二氧化碳分压较前一天有上升趋势,同时氧分压有下降趋势(142降至98mmHg),我们立即行床旁超声发现患者存在双侧胸腔大量积液,杨勇副主任医师立即在超声引导下行双侧胸腔穿刺引流,共计引流出1200ml(左右两侧各600ml)血性胸水。引流后患者氧分压及二氧化碳分压得到明显好转。

    8月12日至8月13日患者病情有所好转。表现在升压药物剂量减少,血乳酸稳步下降,但患者GAP值及ScvO2没有完全达标。8月13日上午尝试减少患者镇静药物用量,患者逐步清醒,但仍有躁动、不能完全配合。邓湘辉主任认为患者指标未能完全达标,让病人清醒仍有一定风险,遂决定继续镇静治疗。

    8月14日患者升压药物已经基本停用,各项指标基本正常,我们决定让病人“优雅的醒”,果真停了镇静药以后患者完全清醒,能够完全配合。

    8月15日患者停呼吸机,并拨除气管导管,自主呼吸、咳嗽排痰能力均可,纵隔引流管减少,予以拨除,B超发现右侧胸腔仍有中量积液,考虑到可能引起患者呼吸功能不全,将原有导管拨除后,在背部重新置入导管,又引流出约500ml血性液体。患者目前生命体征平稳。 拟近日转普通病房继续治疗。

    此例患者能够顺利康复,我们感到由衷的高兴。同时在这个病人的身上我们也对血流动力学、以及协和“让病人优雅的醒”的理念有了更加直观的认识。


综合ICU 杨勇 宣传科 符晴